占星術ワークショップ参加申込書（ワーク名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Wai-o-pipi

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生年月日

出生地（県　市　まで）

Ａ Ｍ 　・　Ｐ Ｍ  

　　　　　　　県都道府　　　            　　　市

１９　　　　年　　　　  月　　　　　日　　　　　 　　　時　　　　　分　生

セッションの場合：希望日

お支払方法

　２０　　　年　　 　　　月　　　　　日　　　　　　：　　　　　　〜　　　　

　　　　　１．店頭へ　　　　　　　　　２．振込み

■参加費用のお支払いについて

お申込金はご予約後１週間以内に、下記口座にお支払い下さるか、お店に直接ご持参ください。

　尚、お申込み後のキャンセルはキャンセル料がかかりますので、ご了承ください。

★宮崎銀行　神宮支店　普通：1319506　口座名義：津田るり（ツダルリ）

この用紙をＦＡＸされる場合は下記まで御願いします。

Wai-o-pipi   Tel & Fax ０９８５−３１−２５７５