参　加　申　込　書

Wai-o-pipi

参加するコース／ワークショップ／トレーニング

参加期間　（全４日間）

□　ファンデーション

　　年　　　月　　　日〜　　　年　　　月　　　日

オーラソーマ　　

□　インターミディエイト　　コース

□　アドバンス

ふりがな

男

生年月日

名前

１９　　  　年  　　　月　　　　日

女

ご住所

〒

TEL

　　　　　　（　　　　）

FAX

　　　　　　（　　　　）

e-mail

□初めて　　□オーラソーマ最終のコースと講師名

紹介者

ｺｰｽ名

講師

ｺｰｽ修了日

　　　年　　　　　月　　　　　日

このコースを受講しようと思われた理由をお書き下さい。

■お申込金（３０,０００円）、及び参加費用のお支払いについて

お申込金はご予約後１週間以内に、残金はコース開始１４日前までに下記口座にお支払い下さい。

★宮崎銀行　神宮支店　普通：1319506　口座名義：津田るり（ツダルリ）

この用紙をＦＡＸされる場合は下記まで御願いします。

Wai-o-pipi   Tel & Fax ０９８５−３１−２５７５